每經(jīng)記者｜李宣璋    每經(jīng)編輯｜陳星    

9月10日，國新辦舉行“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會。

近期國家醫(yī)保局發(fā)布了新版DRG/DIP分組方案，國家醫(yī)保局將采取哪些措施來落實這些要求，進一步提高高質(zhì)量發(fā)展的能力和水平？

國家醫(yī)療保障局副局長李滔在回答《每日經(jīng)濟新聞》記者這一問題時表示，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。

總體實現(xiàn)了四個轉(zhuǎn)變：一是醫(yī)保向醫(yī)療機構付費從按項目付費到按病種病組付費轉(zhuǎn)變。二是醫(yī)保基金結(jié)算從原來的“后付制”向現(xiàn)在的“預付制”轉(zhuǎn)變。三是從手工審核向大數(shù)據(jù)運用轉(zhuǎn)變。四是促進醫(yī)療服務供給從粗放管理向精細化管理轉(zhuǎn)變。

發(fā)布會現(xiàn)場 每經(jīng)記者 李宣璋 攝

 

全面落實“總額預算、考核監(jiān)督、結(jié)余留用、超支分擔”的管理機制

李滔進一步對每經(jīng)記者表示，國家醫(yī)保局全面落實“總額預算、考核監(jiān)督、結(jié)余留用、超支分擔”的管理機制，促進了醫(yī)療機構規(guī)范診療、合理用藥、提高效率、控制成本，整體降低了參保群眾就醫(yī)負擔、節(jié)約了時間成本、促進了醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動發(fā)展和治理。

李滔表示，支付方式改革是一個不斷優(yōu)化、循序漸進的過程。近期，國家醫(yī)保局聚焦醫(yī)療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數(shù)受限等問題，出臺了按病種病組打包付費的2.0分組方案，進一步優(yōu)化了醫(yī)保按病種、按病組付費的技術標準和配套政策，著重明確了特例單議、預付金制度、意見收集反饋、協(xié)商談判、數(shù)據(jù)工作組等多項新的工作機制。

比如在特例單議方面，對患者因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用比較多、病情復雜的危重癥等特殊病例，明確了醫(yī)療機構可以自主申報、一例一議，醫(yī)保部門重新審核，和醫(yī)療機構雙方協(xié)商調(diào)整付費標準，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時也免除高額醫(yī)療費用患者看病就醫(yī)的后顧之憂。

預計今年全年檢查機構數(shù)量超過去5年總和

近期，國家醫(yī)保局通報多起欺詐騙保案例，針對醫(yī)保部門將如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管，守好醫(yī)保“錢袋子”，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝表示，今年以來，國家醫(yī)保局重點抓好三方面工作：

第一方面是堅持嚴打嚴查。持續(xù)加大飛行檢查力度，現(xiàn)在既有明確公開的年度飛檢，也有“四不兩直”的專項飛檢。截至目前，一共檢查了30個省份的432家定點醫(yī)藥機構，預計今年全年檢查機構的數(shù)量將超過過去5年的總和，擴面相對較多。各地加大打擊力度，一批涉嫌欺詐騙保的機構被解除協(xié)議、移送公安。

和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，已經(jīng)通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準打擊”。

第二方面是堅持寬嚴相濟。用好自查自糾，在國家醫(yī)保局飛檢開始前，專門組織全國的定點醫(yī)藥機構對照問題清單開展自查自糾，推動醫(yī)藥機構更加自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為。截至目前，各級定點醫(yī)藥機構已退回醫(yī)保資金約30億元。

用好約談引導，對違規(guī)藥店進行約談，督促整改，并向全社會通報，推動定點藥店規(guī)范自身行為。

用好公開曝光。在國家醫(yī)保局微信公眾號上公開曝光了一些醫(yī)藥機構欺詐騙保的行為，曝光了“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項目混淆等違法違規(guī)問題，強化了警示震懾效應。

第三方面是堅持標本兼治。探索建立醫(yī)保支付資格管理辦法，采取類似“駕照扣分”的方式，對相關責任人記分，警示教育醫(yī)務人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“處方筆”。

完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員工作機制，更好動員社會各界參與基金監(jiān)管，相關的指導意見目前正在向全社會公開征求意見。此外，健全了舉報獎勵機制。2022年以來，全國共發(fā)放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬元，其中3人獲得10萬元以上的獎勵，8人獲得5萬元至10萬元的獎勵。