每經記者｜袁園    每經編輯｜廖丹    

7月31日，為貫徹落實保險業新“國十條”部署，規范城市定制型商業醫療保險（俗稱惠民保，以下簡稱城市商業醫療險）業務，金融監管總局向各保險機構下發《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》（以下簡稱《通知》）。

“《通知》是對《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（國發〔2024〕21號）的落實與延伸，標志著監管層開始系統引導城市定制型商業醫療險走向規范、可持續發展的新階段。”北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，隨著“惠民保”類產品在多個城市快速擴張，其普惠保障價值初步顯現，但也帶來了一系列問題，如保障責任不清、定價基礎薄弱、產品高度同質化、銷售誤導等。這些問題不僅削弱了商業醫療險的風險保障功能，也對行業聲譽和消費者信心造成負面影響。因此，有必要通過制度性文件明確發展定位，厘清邊界，優化監管要求，為城市商業醫療險的長期健康發展提供制度保障。

保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務

《通知》從六個方面對城市商業醫療險的發展提出要求，分別是厚植為民情懷，突出普惠定位；堅守商業屬性，遵循保險規律；強化產品管理，規范精準定價；加強風險管理，提升服務能力；維護市場秩序，共建良好生態；注重統籌規劃，加強監督管理。

例如，保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務，持續提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業保險經營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。

各金融監管局要強化屬地指導和監管責任，加強城市商業醫療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區可探索推進并健全完善相關機制，條件不成熟的地區不宜盲目跟風冒進。推動相關參與方準確把握商業保險與社會保險的區別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。

朱俊生表示，《通知》的出臺在多個維度具有積極意義：在民生保障層面，城市商業醫療險作為醫保體系的有效補充，能夠以較低保費提供廣覆蓋保障，特別適用于高風險、高費用疾病人群，減輕個人醫療負擔，提升健康安全感；在行業發展層面，通過規范經營邊界、強化產品管理與風險控制，有助于城市商業醫療險從“粗放增長”走向“精細運營”，推動商業健康險形成長期穩定的發展邏輯，防止一哄而上后的大面積虧損和信任危機；在制度融合層面，明確商業保險與社會保險的職能邊界，有助于厘清責任體系、優化保障結構，推動多層次醫療保障體系協同建設；在風險治理層面，倡導建立數據驅動的定價與核保機制，加強對銷售誤導、逆選擇、欺詐行為的防范，提升全鏈條風險管理能力。

業內：城市商業醫療險已發展到關鍵轉型期

《每日經濟新聞》記者注意到，作為普惠保險的一種，城市商業醫療險自誕生以來就獲得了很多消費者的認可，也呈現出遍地開花的發展態勢，一些地區也形成了極具特色的發展模式。

“城市商業醫療險的快速發展來自三方面的因素——政策鼓勵、消費者剛性需求和保險機構合作創新。”天職國際保險咨詢主管合伙人周瑾對《每日經濟新聞》記者表示，首先，隨著國家醫療體制改革深化與扶貧政策的推動，各地政府陸續推出了一些惠民保險有關的政策措施，鼓勵社會各類機構參與，因此保險機構均有意愿來支持國家和地方政策；其次，目前保險保障的覆蓋廣度和深度還遠遠不夠，三線以下城市以及中低收入群體的保障不足，在大病與意外等保險方面有剛性需求，但目前仍缺乏適合的產品和便捷的購買渠道；第三，隨著互聯網企業商業模式的創新，以及移動互聯等技術的持續發展，針對下沉市場和普惠人群的新型保險商業模式愈發變得可行和具有想象力，因此大型保險公司的下沉地區機構和地方性保險機構也嘗試通過與當地政府、醫療機構、社保局以及互聯網機構合作，探索新的產品、市場和商業模式。

在快速發展的同時，也有一些地區的城市商業醫療險呈現出賠付率高、不可出持續的特點。“當前階段，惠民保確實到了需要‘提質增效、分類引導’的關鍵轉型期”朱俊生認為，監管和從業機構可以從以下幾個方面作調整：加強產品的精細化管理，推動差異化發展；要增強與基本醫保的協同機制；提升運營的專業能力和可持續機制；適度加強監管引導和評價機制等。

“城市商業醫療險已從‘能不能跑起來’進入到‘能不能跑得遠、跑得穩’的階段。只有堅持普惠初心，同時提升專業能力和制度協同，城市商業醫療險才能真正走向高質量發展，成為我國多層次醫療保障體系中的重要支撐力量。”朱俊生表示。

封面圖片來源：圖片來源：每經記者 張建 攝