每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

2025年，惠民保“淘汰賽”仍在持續(xù)，但整體降幅縮小。

近期出爐的《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱報(bào)告）顯示，截至2025年7月31日，全國累計(jì)推出313款地方性惠民保產(chǎn)品，正常運(yùn)營產(chǎn)品數(shù)量為202款，顯示出清節(jié)奏放緩。2024年，正常運(yùn)營產(chǎn)品由上年的211款減少為199款。

“惠民保整體出清節(jié)奏確已放緩，市場基本盤鞏固，體現(xiàn)成熟期特征。”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格在受訪時(shí)對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，在惠民保產(chǎn)品數(shù)量企穩(wěn)的同時(shí)，價(jià)格普遍分級上漲，市場總規(guī)模大概率企穩(wěn)微增。對于惠民保項(xiàng)目本身，需關(guān)注參保人數(shù)與結(jié)構(gòu)，即年齡及既往癥情況、參保持續(xù)率以及理賠情況等核心維度，從而推動(dòng)其實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

伴隨保障范圍的拓展與保障力度的穩(wěn)步提升，當(dāng)前基礎(chǔ)版惠民保的平均價(jià)格已調(diào)整至95元左右，較此前60元的平均水平有所上升。

年內(nèi)僅新增9款產(chǎn)品，市場格局轉(zhuǎn)向“存量優(yōu)化”

從2020年爆發(fā)式增長至今，惠民保的市場發(fā)展最新狀況如何？據(jù)復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布的惠民保知識圖譜，2020年至2024年，各省、自治區(qū)、直轄市共推出惠民保產(chǎn)品數(shù)量分別為102款、185款、257款、290款、304款，截至2025年7月31日，產(chǎn)品數(shù)量進(jìn)一步擴(kuò)容至313款。

報(bào)告顯示，截至7月31日，年內(nèi)惠民保新增產(chǎn)品9款，市場增速為2.96%。當(dāng)前，惠民保產(chǎn)品以“增量收窄，存量迭代”為主，顯示市場格局正從“增量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“存量優(yōu)化”的高質(zhì)量發(fā)展。在202款正常運(yùn)營的惠民保產(chǎn)品中，傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品占比約為83.66%。其余約16%由互聯(lián)網(wǎng)門診、特定群體（女性/少兒/學(xué)生版）及綜合責(zé)任類等新業(yè)態(tài)產(chǎn)品構(gòu)成，呈現(xiàn)“傳統(tǒng)主導(dǎo)、多元補(bǔ)充”的格局。

7月31日，金融監(jiān)管總局印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確提出規(guī)范銷售行為、鼓勵(lì)差異化定價(jià)，為惠民保的健康發(fā)展指明了方向。

報(bào)告指出，惠民保的未來發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學(xué)厘定費(fèi)率、合理設(shè)置免責(zé)條款、有效防范風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，是保障產(chǎn)品長期穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵。隨著市場基本盤的穩(wěn)定、產(chǎn)品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保正迎來高質(zhì)量發(fā)展的新階段，將持續(xù)為我國多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建貢獻(xiàn)重要力量。

業(yè)內(nèi)人士指出，惠民保融合了政策性與商業(yè)性。有必要通過制度性文件明確發(fā)展定位，厘清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的長期健康發(fā)展提供制度保障。

價(jià)格普遍分級上漲，單一定價(jià)從60元漲價(jià)至95元

據(jù)悉，惠民保產(chǎn)品正在從單一定價(jià)模式向差異化定價(jià)模式轉(zhuǎn)變。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，正在運(yùn)行的基礎(chǔ)版惠民保產(chǎn)品中，141款產(chǎn)品采用單一定價(jià)模式，平均價(jià)格為95元，較2021年60元左右的價(jià)格水平有所上漲。

報(bào)告顯示，差異化定價(jià)主要基于年齡、健康狀況、收入和團(tuán)體參保四個(gè)因素。具體而言，年齡分檔是最普遍的做法，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡遞增的定價(jià)邏輯；健康狀況分檔類以 “齊惠?！?為代表，按既往癥與健康狀況分層，有助于控制逆向選擇；收入或身份分檔類以 “棗惠?！?為代表，針對低保、特困、返貧人群實(shí)施優(yōu)惠，彰顯普惠性與政策補(bǔ)貼導(dǎo)向；家庭或團(tuán)體折扣類以 “天津惠民?！?為代表，鼓勵(lì)家庭集中參?；驁F(tuán)體參保，提升整體覆蓋率。

此外，70款產(chǎn)品設(shè)計(jì)了兩個(gè)版本，7款產(chǎn)品設(shè)計(jì)了三個(gè)版本。此外，“多版本”疊加“加油包”設(shè)計(jì)拓寬保障范圍。報(bào)告顯示，“加油包”設(shè)計(jì)具有明顯的地區(qū)屬性，云福保、清遠(yuǎn)惠民保、揭陽市民保、湛江市民保、河源市民保的“加油包”承擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任；陽江市惠民保、莞康無憂東莞全民健康保的“加油包”可對個(gè)人在線問診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；防城港惠民保、濟(jì)惠保推出門診“加油包”；琴島e保的“加油包”則涵蓋互聯(lián)網(wǎng)門診責(zé)任與重疾住院護(hù)理津貼。

在第五屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上，一位地方保險(xiǎn)協(xié)會(huì)人士提到當(dāng)?shù)鼗菝癖ｍ?xiàng)目較為突出的問題，包括參保率不高，市場主體的參保意識與服務(wù)規(guī)范仍有待提升，高風(fēng)險(xiǎn)群體參保相對集中的現(xiàn)象較為明顯，存在一定的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，對產(chǎn)品的可持續(xù)性構(gòu)成挑戰(zhàn)。同時(shí)，隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，省外參保居民與省內(nèi)居民在醫(yī)保結(jié)算及保障待遇等方面仍存在差異。

在其看來，從推廣發(fā)展的角度來看，需從多方面推進(jìn)改進(jìn)：一是完善市場化服務(wù)體系，推動(dòng)服務(wù)規(guī)范化發(fā)展，化解低價(jià)競爭、理賠糾紛等問題；二是持續(xù)優(yōu)化政策支持體系；此外，可探索更大范圍的統(tǒng)籌承保模式，結(jié)合各地區(qū)人均可支配收入等綜合因素，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)資源，在實(shí)踐中持續(xù)探索優(yōu)化路徑。

平均每款惠民保覆蓋41種特藥，28種適應(yīng)證

特藥保障是惠民保產(chǎn)品近年來的重點(diǎn)創(chuàng)新領(lǐng)域之一。報(bào)告顯示，當(dāng)前運(yùn)營的169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中，137款產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，占比超過80%，平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應(yīng)證。

特藥適應(yīng)證以惡性腫瘤為核心，同時(shí)積極拓展罕見病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個(gè)治療領(lǐng)域。在藥企層面，羅氏、信達(dá)、阿斯利康、輝瑞等中外企業(yè)的藥品參與度最高。

國內(nèi)特藥目錄、海外特藥目錄、罕見病藥品目錄“含藥量”和適應(yīng)證榜單顯示：國內(nèi)特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應(yīng)證；海外特藥目錄已在19個(gè)省市落地，平均包含33種藥品，重點(diǎn)覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領(lǐng)域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費(fèi)用疾病，體現(xiàn)了政策的普惠性與公平性導(dǎo)向。

此外，惠民保通過覆蓋CAR-T治療藥品緩解超高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，納入地區(qū)特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區(qū)特藥等，進(jìn)一步拓寬用藥選擇。為支持本土生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，部分地區(qū)還將本土創(chuàng)新藥械納入范圍，形成產(chǎn)業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動(dòng)。

在業(yè)內(nèi)看來，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策的推進(jìn)，有助于提升商業(yè)健康險(xiǎn)的市場認(rèn)可度，對于惠民保市場也將形成利好。從實(shí)操層面而言，一位藥企人士在論壇上指出，首先需明確相關(guān)流程最終適配哪些商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，產(chǎn)品定制化設(shè)計(jì)尤為關(guān)鍵；其次，探索并完善科學(xué)合理的核算方案，既需確保方案符合金融監(jiān)管要求，也需與藥企內(nèi)部管理規(guī)范形成協(xié)同。

“過往在與保險(xiǎn)公司的合作中，我們在數(shù)據(jù)共享及財(cái)務(wù)結(jié)算等環(huán)節(jié)多依賴第三方機(jī)構(gòu)?！痹撊耸空J(rèn)為，未來如何減少中間環(huán)節(jié)、提升運(yùn)作效率，仍需進(jìn)一步探索實(shí)踐。

封面圖片來源：圖片來源：視覺中國-VCG211337405500