每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜馬子卿    

隨著醫(yī)保支付方式改革的深入，商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療支付體系中的作用將進(jìn)一步凸顯。

保險從業(yè)者小于（化名）告訴記者，最近來找她咨詢商業(yè)醫(yī)療險的客戶明顯增多，幾乎都是來問“外購藥責(zé)任”的。在自費藥、院外藥等方面，中高端醫(yī)療險的支付作用正不斷凸顯。DRG實施下，百萬醫(yī)療險又一次進(jìn)入轉(zhuǎn)型的十字路口。

1月13日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從“尊享e生”十周年產(chǎn)品升級發(fā)布會上獲悉，“尊享e生2025”在可保責(zé)任上首次放開外購藥械。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，這一更新打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險側(cè)重住院場景的局限，同時解決醫(yī)改后的患者理賠范圍問題。

從百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)來看，基礎(chǔ)保障部分通常包含門急診和住院報銷。“如果百萬醫(yī)療險不做轉(zhuǎn)型和升級、主要還是瞄準(zhǔn)住院醫(yī)療費用，那未來與醫(yī)保互補、惠及老百姓所能發(fā)揮的作用可能有限。”復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑認(rèn)為，百萬醫(yī)療險可能的迭代方向，或是向中高端醫(yī)療險靠攏，關(guān)注門診費用、院外用藥費用等，提升被保險人獲得感。

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，商業(yè)健康險有望迎量價齊升

“百萬醫(yī)療險目前的形態(tài)有點尷尬。”在小于看來，想要對自己好一點，用好藥、接受足夠的治療，未來的就醫(yī)策略就要改變。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，在這樣的情況下，購買百萬醫(yī)療險的效用也會降低。

“隨著醫(yī)保支付方式改革的深化，商業(yè)健康險與基本醫(yī)療保險之間的銜接與互補作用日益凸顯。”鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧在受訪時曾對記者表示，醫(yī)?；鸷芎玫亟鉀Q了“廣覆蓋、保基本”的問題。但另一個客觀情況就是，部分創(chuàng)新藥械由于研發(fā)周期和成本投入較大，短期內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保較為困難或者進(jìn)入醫(yī)保的定價比較保守。

業(yè)內(nèi)人士指出，過往傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險更多強調(diào)的是醫(yī)保支付完了以后的費用報銷，但在目前的醫(yī)療體系之下，對于更高層次的先進(jìn)醫(yī)療的需求在醫(yī)院內(nèi)可能受支付改革限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場。

面對新環(huán)境，重塑百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)成為健康險行業(yè)的重要命題。一位保險機構(gòu)健康險部門負(fù)責(zé)人指出，在新的模式下，患者可能對于特需醫(yī)療、院外藥的需求增多，需要商業(yè)保險補充，這部分商業(yè)險可以考慮對責(zé)任進(jìn)行補充。

龔巧表示，面對DRG改革可能帶來的某些高端治療或自費項目的限制，商業(yè)保險可以在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設(shè)計產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時替醫(yī)保、醫(yī)院補位，填補患者費用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療選項。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近年來，百萬醫(yī)療險保障“向上延伸”的過程中，行業(yè)首選的拓展方向是公立醫(yī)院的特需部。隨著百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的不斷升級、擴(kuò)展保險責(zé)任，一些產(chǎn)品對應(yīng)的服務(wù)和價格開始向中端醫(yī)療險靠攏，比如特需醫(yī)療險版的百萬醫(yī)療險，價格是傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險的四到五倍。

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，商業(yè)健康險有望迎量價齊升。有券商分析師預(yù)計，中端醫(yī)療險有望在未來幾年獲得長足發(fā)展，保費或達(dá)到350億到1050億元。

百萬醫(yī)療險站在轉(zhuǎn)型的“十字路口”，放開外購藥械會成為行業(yè)新趨勢嗎？

根據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個月，我國健康險保費規(guī)模為9220億元，如果按月平均保費預(yù)測，2024年的健康險保費規(guī)模將超過萬億元。有研究機構(gòu)預(yù)測，2024年全年醫(yī)療險占比預(yù)期將超過重疾險。

眾安保險資深產(chǎn)品專家王順表示，眾安的健康險會重點在兩個方向進(jìn)行創(chuàng)新，一是覆蓋更多用戶，緊跟政策導(dǎo)向，重點滿足高齡、慢病和細(xì)分垂類人群的保障需求；二是完善并升級產(chǎn)品矩陣，尊享系列主要針對健康體，服務(wù)大眾健康；眾民保系列主要針對非標(biāo)體，滿足帶病人群需求。兩大系列又會針對不同保障需要進(jìn)行細(xì)分，從普惠到高端廣泛覆蓋。

自DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革試點以來，門診治療費用占比上升、院外購藥需求增多等情況讓傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險的保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)差距，而可以滿足需求的中高端醫(yī)療險又因價格讓普通家庭難以承擔(dān)。

面對DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革帶來的市場變化和挑戰(zhàn)，百萬醫(yī)療險正積極轉(zhuǎn)型應(yīng)對。在許閑看來，百萬醫(yī)療險一個重要的迭代方向可能是：一方面產(chǎn)品的轉(zhuǎn)型和升級跟基本醫(yī)保進(jìn)行互補的方向，往更高維度方向發(fā)展，覆蓋三甲醫(yī)院的國際部，或者其他高端醫(yī)療；另一方面是向基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分做相應(yīng)的傾斜。

例如，“尊享e生2025”在可保責(zé)任上首次放開外購藥械，責(zé)任內(nèi)不限疾病、不限清單、不限住院或門診場景，降低改革后的患者自費負(fù)擔(dān)。同時從優(yōu)化免賠額設(shè)計、拓展保障范圍、調(diào)整醫(yī)院范圍限制、覆蓋更多場景等多個方面來回應(yīng)客戶的新需求，與DRG改革無縫銜接。

據(jù)悉，該產(chǎn)品的保險責(zé)任包含一般醫(yī)療及外購藥械費用保險金、一般門急診醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金、重大疾病醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金，上限均為300萬元。產(chǎn)品條款顯示，外購藥品及外購醫(yī)療器械費用，指“因被保險人就診的醫(yī)院沒有被保險人治療所必需的相關(guān)藥品或醫(yī)療器械，憑主治醫(yī)師開具的處方或外購單到院外保險人認(rèn)可的藥店購買而發(fā)生的需個人支付的、必需且合理的費用”。

不過，在百萬醫(yī)療險轉(zhuǎn)型升級中，放開外購藥械是否會成為新的發(fā)展趨勢，還有待進(jìn)一步觀察。

封面圖片來源：視覺中國-VCG211357254629